(表面)
豊見城団地市改良住宅	申込
区分	一般
その他（　　　　）	受付
番号		
市　改　良　住　宅　入　居　申　込　書
年　　　月　　　日　
豊　見　城　市　長　　殿
申込者
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　次のとおり市改良住宅に入居したいので申し込みます。
　なお、申込書に虚偽の記載があるときは、無効とされても不服を申しません。	
現住所	沖縄県豊見城市字

(電話番号　　　　　　　　　　　　)	勤務先	所在地	
			名称　　　　　　(電話番号　　　　　　　　)	
市改良住宅に入居しようとする者。	続柄	氏　名	生年月日  	年齢	職　　業	過去1年間の収入額	
	本人						

							

※　世帯の収入月額　　(　　　　　　　円)－(　　　　　　　円)÷12＝(　　　　　　円)	
住宅の困窮状況　該当事項について、○印をつけ所要事項を記入してください。	
1	住宅以外の建物又は場所に居住している。（倉庫、事務所、その他　　　　　　　　　　　）	
2	保安上危険又は衛生上有害な状態にある住宅に居住している。
（老朽住宅、 仮設住宅、 その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
3	他の世帯と同居していて生活上著しく不便である。現在の住宅規模・間取りと世帯員との関係から衛生上不適当な居住状態にある。　『便所（専用　共用）、　炊事（専用　共用）　　　　　風呂（専用　共用）、　部屋（　　室　　畳）、　（借家　間借　下宿　寮　その他　　　　）』	
4	同居しようとする親族があるが住宅がないため親族と同居することができない。	
5	正当な立退要求を受けているが立退先がない。（立退期限　　　　　　　　その他　　　　　）	
6	勤務先から著しく遠隔地に居住している。（片道通勤時間　　　　　　　　その他　　　　　）	
7	毎月の収入に比較して現在の家賃は著しく過重である。（家賃　　　　　　　　円）	
8	婚約が成立しているが住宅がないため結婚ができない。（婚約成立　　　　　年　　月　　日）	
9	その他（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（注）※印欄は記入しないこと。
　　　※希望住宅型式に○をつけてください。
希望住戸型式	2DK　　2LDK　　3DK　　3LDK　　3LDK(車椅子対応)	
(裏面)	
現　住　所　付　近　の　見　取　図	※　実　態　調　査　表	
	一般、その他	
		
現在居住している住宅の平面図
（間取り及び畳数を表示すること。）		
	実態調査の結果、上記のとおり相違ありません。

年　　月　　日

調査員
職氏名　　　　　　　　　　　㊞	

												

												
提示すべき書類	※ 確 認		
収入を証する書類			
立退要求、婚約を証する書類			
条例第7条第1項第2号アからエに該当する場合は、その旨を証する書類			
住民票謄本			
完納証明書又は非課税証明書			
その他